ARDS- und ECMO-Fragebogen

Anfragebogen ARDS/ECMO

Datum *

Uhrzeit *

Verlegende Klinik *

Verlegende Station *

Ansprechpartner *

Telefon *

E-Mail *

Demografie

Vorname *

Nachname *

Alter *

Datum Krankenhaus-Aufnahme *

Krankenversicherung

Selbstzahler

Nein

Vorsorgevollmacht/Betreuung *

Nein

Wenn ja: Beantragt für / Besteht für ...

Größe *

Gewicht *

Diagnosen

Hauptdiagnose *

Herzinfarkt (auch Z.n.) *

Nein

Systolische Herzinsuffizienz *

Nein

PAVK *

Nein

Kollagenose *

Nein

Gastroduodenale Ulkuskrankheit *

Nein

Lebererkrankung *

Nein

Ja, leicht (chron. Hepatitis od. Zirrhose ohne portale Hypertonie)

Ja, moderat bis schwer (Leberzirrhose mit portaler Hypertonie bzw. Varizenblutung in der Anamnese)

Diabetes Mellitus *

Nein

Ja, mit Endorganschaden

Moderate bis schwere Nierenerkrankung (Dialysepflichtigkeit, Z.n. Nieren.Tx, Urämie oder Krea >3mg/dl) *

Nein

Tumor *

Nein

Ja, metastasierend

Kurativ therapiert

Leukämie *

Nein

Lymphom *

Nein

AIDS *

Nein

Immunkompromittiert? *

Nein

Weitere wichtige Nebendiagnosen (z.B. Thrombose großer Venen)

Respiratorische Situation

Beginn respiratorische Symptome *

Z.n. länger andauernder schwerer Hypoxämie (SaO2 unter 80% für über 30 Minuten) *

Nein

Beatmungsmodus *

Beatmungsdauer (nicht-invasiv/invasiv)

Bauchlage *

Nein

Intubationszeitpunkt *

FiO2 *

Inspirationsdruck *

PEEP *

VT *

I:E *

Letzte Thoraxbildgebung, relevante Befunde

Neuromuskuläre Blockade? *

Nein

NO-Therapie *

Nein

BGA

paO2

paCO2

Laktat

Pufferung nötig? *

Nein

Ja, Bikarbonat

Ja, Tris

Ja, Sonstige

Labor

Hämatokrit

Thrombozyten

Quick/INR

pTT

Kontraindikation für Antikoagulation (z.B. ICB, HIT II) *

Nein

falls ja, bitte bei Nebendiagnosen begründen

Kreatinin

Bilirubin

GGT

Kreislauf

MAP

Noradrenalin

Adrenalin

Dobutamin

Andere Katecholamine *

Nein

Z.n. CPR: *

Nein

Wenn ja, Datum CPR und Dauer bis ROSC

Zugänge

Arterieller Katheter

ZVK

Neurologie

GCS VOR Sedierung

Sedierung *

Nein

Wenn ja, Medikament und Dosierung

cCT *

Nein

relevante Befunde bitte in Freitext am Ende der Abfrage

Infektiologie

Impfstatus COVID *

Unbekannt

keine aktive Immunisierung (nicht geimpft)

Genesen (unter 6 Monate)

Teil-Immunisierung (unvollständig bzw. nicht mehr ausreichend)

Vollständige Impfung ohne Booster (2 Impfungen)

Vollständige Impfung mit Booster

Bakteriennachweis *

Nein

Falls positiv:

Aktuelle Antibiotika:

Virusnachweis

Nein

Falls positiv:

Sonstiges

Sonstige Anmerkungen

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Bitte nehmen Sie unbedingt parallel zur schriftlichen Anfrage telefonisch mit uns Kontakt auf.

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