„Kannst du eben mal eine Prämed machen?" — diesen Satz kennt jede und jeder von uns. Doch was steckt eigentlich hinter dem kleinen Kreuz, das wir auf jedem Narkoseprotokoll setzen? In dieser Folge nehmen Johanna und Ingmar die präoperative Risikoevaluation auseinander: das Feld, das trocken klingt und beim näheren Hinsehen erstaunlich spannend wird.

Der Aufhänger ist ein realer Fall: ein sportlicher 62-Jähriger, der täglich 40 Kilometer Fahrrad fährt und ab Kilometer 35 zunehmend Luftnot bekommt — hinter der sich eine mehrgefäßige koronare Herzkrankheit verbirgt. Zwei erfahrene Kolleg:innen, zwei Einschätzungen: ASA 2 oder ASA 3? Genau an dieser Kontroverse entlang entwickeln wir, warum die Klasse am Ende weniger zählt als das perioperative Risiko dahinter.

Wir sprechen bewusst nicht über Prämedikation im engeren Sinn (welches Medikament an- oder abgesetzt wird), sondern über die relevanten Patienten- und Eingriffsfaktoren, mit denen sich Morbidität und Mortalität abschätzen lassen. Konkret geht es um:

• ASA-Klassifikation — Herkunft (ursprünglich ein Qualitätssicherungs-Instrument!), Nutzen, Subjektivität und Grenzen; warum sie den Eingriff komplett ausklammert.
• Revised Cardiac Risk Index (RCRI / Lee-Index) — die sechs einfachen Ja/Nein-Faktoren und wie schnell man an der kritischen 1-%-Schwelle für kardiale Ereignisse ist.
• Biomarker & moderne Ergänzungen — NT-proBNP als Verfeinerung der Vorhersage, plus die Grenzen eines über 25 Jahre alten Index.
• Chirurgische Risikoscores — Surgical Risk Scale, POSSUM/P-POSSUM und der amerikanische MICA-Kalkulator.
• Pulmonales Risiko — der ARISCAT-Score und warum Routine-Lungenfunktion selten hilft.
• Frailty — Clinical Frailty Scale, Fried-Phänotyp, Edmonton Frail Scale: Warum Gebrechlichkeit oft mehr sagt als das kalendarische Alter.
• METs & funktionelle Kapazität — was hinter der berühmten „Schwelle von 4 METs" steckt und warum unsere Selbsteinschätzung der Patient:innen so ungenau ist.
• Spezielle Patientengruppen — ältere und multimorbide Patient:innen (kognitive Reserve, Delir), onkologische Patient:innen (Anämie, Prähabilitation) und Kinder (ASA pädiatrisch, PRAM-Score).
• Organisation, Ressourcen & Ökonomie — Prozessmanagement, Intensivbett-Planung, die Rolle der Anästhesie als „Perioperative Physician" und die haftungs- und abrechnungsrelevante Bedeutung der OP-Freigabe.

Am Ende steht keine starre Handlungsanweisung — die gibt es bei so patientenindividuellen Fragen auch nicht —, sondern ein klarer Gedanke: Eine gute Risikoevaluation spannt ein Netz aus Anamnese, Untersuchung und gezielt eingesetzten Scores, um Risiko sauber zu definieren. Erst dann können wir im interdisziplinären Team fundiert entscheiden, wie wir mit diesem Risiko umgehen.

Quellen & Vertiefung

Scores & Originalarbeiten:

• RCRI / Lee-Index: Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and Prospective Validation of a Simple Index for Prediction of Cardiac Risk of Major Noncardiac Surgery. Circulation. 1999;100(10):1043–1049. — Ereignisraten im Validierungskollektiv bei 0/1/2/≥3 Faktoren: 0,4 % / 0,9 % / ~7 % / 11 %.
• ARISCAT: Canet J, Gallart L, Gomar C, et al.; ARISCAT Group. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology. 2010;113(6):1338–1350. — Externe Validierung: Mazo V, et al. Anesthesiology. 2014;121(2):219–231.
• METs / funktionelle Kapazität: Wijeysundera DN, Pearse RM, Shulman MA, et al. Assessment of functional capacity before major non-cardiac surgery: an international, prospective cohort study (METS). Lancet. 2018;391(10140):2631–2640. — Subjektive MET-Schätzung sagte kein Outcome voraus; DASI-Fragebogen und NT-proBNP schnitten besser ab.
• MICA / Gupta-Kalkulator: Gupta PK, Gupta H, Sundaram A, et al. Development and validation of a risk calculator for prediction of cardiac risk after surgery. Circulation. 2011;124(4):381–387.
• PRAM (Pädiatrie): Nasr VG, DiNardo JA, Faraoni D. Development of a Pediatric Risk Assessment Score to Predict Perioperative Mortality in Children Undergoing Noncardiac Surgery. Anesth Analg. 2017;124(5):1514–1519. — Externe Validierung: Valencia E, et al. Anesth Analg. 2019;129(4):1014–1020.

Frailty-Instrumente:

• Clinical Frailty Scale (CFS): Rockwood K, Song X, MacKnight C, et al. CMAJ. 2005;173(5):489–495.
• Fried-Frailty-Phänotyp: Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146–M156.
• Edmonton Frail Scale: Rolfson DB, Majumdar SR, Tsuyuki RT, et al. Age Ageing. 2006;35(5):526–529.

Leitlinien:

• ESC 2022: Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022;43(39):3826–3924. — NT-proBNP/BNP vor mittel-/hochrisiko-OP erwägen bei bekannter CVD, CV-Risikofaktoren oder Alter ≥ 65 (Klasse IIa).
• ACC/AHA 2014: Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery. J Am Coll Cardiol. 2014;64(22):e77–e137. — Schwelle MACE < 1 % ohne weitere kardiale Abklärung.
• DGAI / DGIM / DGCH (Deutschland): Gemeinsame Empfehlung „Präoperative Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nicht herz-thoraxchirurgischen Eingriffen" (aktuelle Fassung) — ASA + Dringlichkeit + Art des Eingriffs; keine Routine-Lungenfunktion; Betablocker-Neuansetzung erwägen bei erhöhtem RCRI vor Hochrisiko-OP.
• DGAI Kinderanästhesie: Handlungsempfehlungen zu Risikofaktoren (Infekte der oberen Atemwege, Passivrauchen, Asthma, Atopie) und zum Vorgehen bei elektiven Eingriffen.

ASA-Klassifikation:

• American Society of Anesthesiologists (ASA). ASA Physical Status Classification System — inkl. Beispiel-/Definitionstabelle (u. a. gut eingestellter Diabetes = ASA II, aktive:r Raucher:in = ASA II, schwere COPD = ASA III).

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